ГлавнаяНабор в 1 класс ➜ Заявление на обработку персональных данных

Заявление на обработку персональных данных

Приложение 2
                                                                       

   Форма заявления о согласии родителей на обработку персональных данных

                         В  Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение

(наименование  и адрес учреждения,

             «Ергачинская средняя общеобразовательная школа»

централизованной бухгалтерии,

       Пермский край, Кунгурский район,_____

                        органа управления образования  (социальными службами)

          п. Ергач, ул. Школьная, д.11

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных подопечного

 

Я нижеподписавш___ся, ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу _____________________________________________

(адрес места регистрации)

паспорт_____________________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи,  название выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06

«О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку                       Муниципальным бюджетным общеобразовательным учреждением

«Ергачинская средняя общеобразовательная школа»

                Пермский край, Кунгурский район, п. Ергач, ул. Школьная, д.11

 (далее – Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных

 ____________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество обучающегося)

 которому являюсь ____________________________________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

 согласно перечню (приложение к настоящему заявлению) с целью оказания образовательных и социальных услуг.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента воспитанников (учащихся) в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав граждан на получение образовательных и социальных услуг  и управления системой соответствующих служб.

Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.

Настоящее согласие дано мной ______________ (дата)  и действует бессрочно.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о  защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,  права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных данных мне разъяснены.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а)

 

Подпись:                                              Дата заполнения:  «__» ______  20___

 

ФИО___________________________________                            

 

 

 

 

Приложение к Заявлению
о согласии на обработку персональных данных

 

Перечень персональных данных,
на обработку которых дается согласие

 

– документы, удостоверяющие личность воспитанника (клиента) : свидетельство о рождении или паспорт;

– документы о месте проживания;

– документы о составе семьи;

– паспортные данные родителей (законных представителей) ;

– документы о получении образования, необходимого для поступления в соответствующий класс (личное дело, справка с предыдущего места учебы и т.п.);

– полис медицинского страхования;

– документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в образовательном учреждении конкретного вида и типа, о возможности изучения предметов, представляющих повышенную опасность для здоровья и т.п.);

– документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота, малоимущие, многодетные – малоимущие и т.д.);

– иные документы, содержащие персональные данные (в том числе сведения, необходимые для предоставления воспитаннику (клиенту) гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством).

- фотографии

 

Подпись:                 Дата заполнения:  «__» ______  20_

 

ФИО______________________                                    

 

Персональные данные, предоставляемые для обработки

МБОУ «Ергачинская  СОШ»

 

Данные воспитанника (клиента):

Фамилия __________________ Имя_______________________

Отчество________________Пол____Дата рождения_________

Место рождения ______________________________________

Гражданство________________­­­­­­­__________________________

Адрес места жительства _________________________________

______________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт) ______________________

______________________________________________________

Страховое свид-во № _______________________________, дата выдачи: «___» ______________ 20_______г.

ИНН __________________________________________

Группа здоровья: I,  II,  III,  IV
                                                    (нужное подчеркнуть);

Родной язык ___________________

Какой по счету ребенок в семье (1, 2, 3…)____________

 

Принадлежность к льготным категории: многодетная семья, малообеспеченная семья, дети-инвалиды; дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; опекаемые; сироты; дети участников военных действий; другие  (нужное подчеркнуть).

 

Подпись:              Дата заполнения:  «__» ______  20__

 

ФИО______________________                 

 

Данные родителей (законных представителей):

 

 

Отец:

Фамилия __________________ Имя_______________________

Отчество________________ Дата рождения________________

Паспортные данные ___________________________________

Адрес _______________________________________________

Место работы ________________________________________

Должность ___________________________________________

Телефон дом.________________сот.  _____________________

Адрес электронной почты _______________________________

Мать:

Фамилия_____________________ Имя_____________________

Отчество___________________ Дата рождения_____________

Паспортные данные ___________________________________

Адрес _______________________________________________

Место работы ________________________________________

Должность ____________________________________________

Телефон дом.________________сот.  ______________________

Адрес электронной почты _______________________________

 

Подпись:                 Дата заполнения:  «__» ______  20__

 

ФИО______________________                 

 

 

Опекун (попечитель):

Фамилия_____________________ Имя_____________________

Отчество____________________Дата рождения_____________

Паспортные данные ___________________________________

Адрес ________________________________________________

Место работы _________________________________________

Должность ___________________________________________

Телефон дом.________________сот.  ______________________

Адрес электронной почты _______________________________

 

 

 

Подпись:                Дата заполнения: «____» __________  20___

 

ФИО_________________________________